Introducción:

Presentamos un caso de anuloplastia tricúspide percutánea con dispositivo Cardioband para tratamiento de insuficiencia tricúspide severa de mecanismo funcional atrial.

Historia clínica:

Se trata de un hombre de 77 años, con antecedentes personales de rodete subáortico y válvula aórtica bicúspide, operado en 1984 por una endocarditis infecciosa aórtica, requiriendo en esa ocasión una sustitución valvular aórtica por prótesis mecánica Sorin número 23. Presenta asimismo dilatación de aorta en seguimiento, ablación de vía accesoria exitosa en 2005, implante de Marcapaso DDD en 2008 y fibrilación auricular permanente. Se encuentra en seguimiento por insuficiencia tricuspídea severa desde 2014.\ Presenta desde hace varios meses astenia y disnea de esfuerzo clase funcional II.\ Al examen físico cardiovascular tiene un ritmo irregular, click protésico aórtico, soplo sistólico eyectivo en foco aórtico y soplo sistólico aspirativo en foco tricuspídeo. Edemas de MMII, IY sin RHY. Hepatomegalia 2 traveses de dedo levemente dolorosa.

Pruebas complementarias:

De la paraclínica sanguínea se destaca una bilirrubina total aumentada, gamma-glutamil transferasa elevada y NT-proBNP aumentado. Se realiza cateterismo derecho que muestra una presión de la arteria pulmonar media de 25 mmHg.\ En el ecocardiograma transesofágico se muestra una válvula tricúspide con velos no engrosados ni calcificados. Presenta un velo septal, anterior y dos festones posteriores (Tipo IIIB Hahn). El anillo tricuspídeo se encuentra dilatado (39 mm). \ Ligera restricción del velo septal y pseudoprolapso del posterior. Se genera una insuficiencia tricuspídea predominantemente funcional, de grado III-IV, con jet principal septal-posterior. Gap de 3 mm. La válvula mitral presenta alteraciones de tipo degenerativas con insuficiencia de grado leve. La prótesis aórtica mecánica es normofuncionante.

En la tomografía cardíaca se observa una válvula tricúspide con marcada dilatación anular y ligero engrosamiento de los bordes libres. La insuficiencia tricúspide es de mecanismo predominantemente funcional, con anatomía favorable para reparación borde-borde en región posterior o favorable para Cardioband (banda F), confirmado por Edwards. Prótesis aórtica mecánica con leve reducción del movimiento protésico (48º, valor normal 60). Aorta\ ascendente dilatada estable en relación a estudios previos. FEVI 63%. FEVD 49%.\ 

Diagnóstico:

Insuficiencia tricuspídea severa de mecanismo predominantemente atrial, por lo que se decide realizar una anuloplastia tricúspide percutánea con dispositivo Cardioband.

Discusión:

Se implanta un dispositivo Cardioband, guiado por fluoroscopía y ecocardiografía transesofágica, de forma exitosa. Evoluciona de forma favorable tras el procedimiento, y es dado de alta hospitalaria luego de 4 días de internación en total. En el ecocardiograma transtorácico previo al alta se observa válvula tricúspide con implante de cardioband e insuficiencia tricúspidea residual de grado I-II.Existen cuatro categorías de tratamiento percutáneo de la insuficiencia tricuspídea, basándose en el mecanismo de acción de la terapia: Reducción del tamaño del anillo; Aproximación borde-borde; y Reemplazo valvular, que puede subdividirse según la prótesis se implante en la posición tricuspídea (ortotrópica) o en las venas cavas (heterotrópica). Lo interesante del caso presentado es que se muestra el uso de un dispositivo novedoso para nuestro país, el cual se implanta de forma no invasiva y sirve para reducir el tamaño anular tricuspídeo, habiendo logrado en nuestro caso reducir la severidad de la insuficiencia.\ 

Introducción:

El diagnóstico del SCACEST en pacientes dependientes de marcapasos es dificultoso. Se han propuesto diferentes criterios para diagnóstico del mismo, siendo los de Sgarbossa los más utilizados. En este contexto, la presencia de una prótesis valvular aórtica por implante percutáneo, dificulta el acceso coronario.

Historia clínica:

86 años, sexo femenino. Antecedentes referidos de HA, DM, FA permanente, portadora de marcapasos definitivo. Consulta con unidad de emergencia móvil por dolor precordial opresivo, intenso, de reposo, irradiado a miembro superior izquierdo, acompañado de síndrome neurovegetativo de cuatro horas de evolución. Normotensa, bien perfundida, sin signos clínicos de falla cardíaca. ECG inicial (Figura 1): supradesnivel del segmento ST de V1 a V4 de hasta 8mm discordante, máximo en V3. Es referida a nuestro centro con diagnóstico de SCACEST, a los 30 minutos del primer contacto médico.

Pruebas complementarias:

CACG por acceso radial derecho. Al iniciar la radioscopía se comprueba prótesis valvular aórtica autoexpandible (implante percutáneo). Se cateteriza ACD con catéter JR 4 con origen izquierdo, dominante, ausencia de lesiones, y TCI en forma no selectiva con catéter JL 3.5 evidenciando ADA con lesión severa proximal y ocluída trombótica en tercio medio. Se cambia a catéter HS 2 con el que se cateteriza en forma selectiva y a través del cual se realiza ATC 1 de ADA con dos SLD (Figura 2).

Post CACG, cese del dolor, renivelación del segmento ST (Figura 3), evolución clínica favorable.

Diagnóstico:

SCACEST KKI de cuatro horas de evolución.

Discusión:

En cuanto al diagnóstico, acorde a los criterios de Sgarbossa presentar una puntuación mayor a 3 representa una especificidad del 90% para el diagnóstico de SCACEST. Esta paciente presenta una puntuación de 2, por lo que la especificidad es menor. Considerando el contexto clínico con alto riesgo cardiovascular y un cuadro clínico típico se interpretó como SCACEST. Desde el punto de vista terapéutico la indicación de reperfusión es formal y dada la disponibilidad de ATC 1 dentro de los 120 minutos se optó por esta estrategia. El reacceso coronario post implante percutáneo de válvula aórtica es una variable importante en la planificación de un eventual procedimiento; en este caso esto no fue posible dado el desconocimiento del antecedente (implante realizado en otro centro). El reacceso coronario puede realizarse a través de las celdas de la prótesis o por fuera de la misma si esta no está en contacto con la pared aórtica. En este caso existió la dificultad adicional del origen izquierdo de la ACD, y para TCI, que el catéter JL no logró un acceso selectivo, lo que fue posible con un HS 2 con adecuado soporte. Luego de lo cual, el procedimiento de angioplastia se realizó de forma habitual, destacamos que fue necesaria la utilización de dos guías coronarias, el implante de 2 SLD en ADA y la realización de kissing balloon con primer diagnonal (no mostrado en la figura), lo que representa un procedimiento complejo que se pudo realizar luego de superada la dificultad inicial del acceso coronario.

Introducción:

La EAo severa es causa frecuente de IC y asocia muy mal pronóstico cuando no se interviene. Existe poca evidencia sobre el intervencionismo en el paciente crítico debido a que éste es excluido de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA).

Historia clínica:

Mujer, 83 años, factores de riesgo cardiovascular, enfermedad renal crónica e intersticiopatía pulmonar. EAo severa (área valvular 0.9 cm2, gradiente máximo 64 y medio 38mmHg) con insuficiencia moderada, FEVI conservada. Ángor de esfuerzo CFII y disnea progresiva en el último año; varios ingresos por ICC. No frágil, STSScore 7.4%, factible de implante percutáneo de válvula Ao (TAVI) transfemoral.La CACG (fig.1A,ByC) evidenciaba estenosis crítica de ACD distal y estenosis severa de ACx media. Se realiza ATC (fig.1DyE), siendo un procedimiento complejo, prolongado y mal tolerado por vómitos e hipotensión con requerimiento de vasopresores.A la salida de hemodinamia febril, shock distributivo e insuficiencia respiratoria atribuible a aspiración de vía aérea. Mejoría parcial tras 48hs de tratamiento fisiopatológico y, dado que la EAo limitaba el tratamiento del shock, se implanta de forma urgente válvula balón expansible Edwards Sapien3n°23, exitosa y sin complicaciones (fig.2), lográndose un gradiente medio ecocardiográfico de 7mmHg. El EH invasivo observó aumento del GC con patrón compatible con shock distributivo (Tabla1).\ Buena evolución inicial con destete de asistencia respiratoria mecánica (ARM), vasopresina y noradrenalina en las siguientes 48hs. Posteriormente, stroke fosa posterior y edema agudo de pulmón que obligan a re-intubación y ARM prolongada. Múltiples intentos fallidos de extubación, agrega neumonía asociada al ventilador y shock séptico refractario, falleciendo al día 28 posterior a la TAVI.

Pruebas complementarias:

\ \ 

Diagnóstico:

Shock distributivo posterior a ATC compleja en paciente con EAo severa sintomática.\ 

Discusión:

La TAVI tiene indicación clase I en la EAo severa en pacientes añosos o riesgo quirúrgico alto-prohibitivo y el shock representa una situación de muy alto riesgo, pero estos pacientes son excluidos de los ECA.La evidencia plantea que la TAVI en forma aguda podría brindar mejor soporte hemodinámico y más duradero que la valvuloplastia, menores gradientes transvalvulares y menos insuficiencia residual, para permitir el tratamiento de fisiopatológico de estos pacientes. Sin embargo, la mortalidad a 30 días y al año es muy alta y se asocia sobre todo a la severidad del shock previo al procedimiento, lo que hace necesario identificar cuáles casos podrían beneficiarse y cuáles no (procedimiento fútil)\ . La evidencia es escasa y la toma de decisiones queda a criterio del equipo médico tratante.\ En nuestro medio el acceso a la TAVI es otro problema y el escenario reportado es poco frecuente (shock en paciente completamente evaluado). Las características clínicas del caso y la factibilidad (técnica y económica) inclinaron la balanza hacia el intervencionismo. La respuesta inicial fue alentadora, pero la complejidad de estos casos conlleva una alta probabilidad de un desenlace no deseado.Si bien es necesario generar mayor evidencia y establecer criterios de selección de casos, deberíamos considerar la TAVI como opción terapéutica para pacientes con EAo severa, inestables, refractarios a tratamiento médico y que no presenten una comorbilidad mayor que determine la futilidad del procedimiento.\ 

Introducción:

La fuga paravalvular (FPV) es una complicación frecuente luego del implante valvular, con indicación de reintervención en casos sintomáticos. El cierre de la FPV transcatéter ha sido una alternativa a la cirugía en pacientes con alto riesgo quirúrgico. Se presenta el caso de una paciente portadora de prótesis aórtica mecánica, complicada con FPV severa secundaria a endocarditis infecciosa (EI).

Historia clínica:

Mujer de 62 años, con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico y anemia en estudio. En 2013 sustitución valvular aórtica con prótesis mecánica, puente mamario a descendente anterior y venoso a descendente posterior. Posteriormente, angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria de arteria coronaria derecha (ACD) con balón por imposibilidad de navegar stent por severa tortuosidad del vaso. En 2021 se presenta con disnea de esfuerzo clase funcional II (NYHA) y fiebre. Al exámen físico, taquicardia de 120 cpm, click valvular y soplo holodiastólico en foco aórtico, polipnea y estertores crepitantes bibasales.

Pruebas complementarias:

De la paraclínica se destacan hemocultivos con desarrollo de Enterococcus faecalis, ecocardiograma transtorácico (ETT) que evidencia pseudoaneurisma en anillo aórtico con severa insuficiencia paravalvular y ecocardiograma transesofágico (ETE) 3D que confirma la misma (Figuras 1 y 2).

Diagnóstico:

EI complicada con FPV severa. Buena respuesta a tratamiento antibiótico con persistencia de falla cardíaca, se plantea reparación quirúrgica. La cineangiocoronariografía (CACG) evidencia lesiones severas de ACD media, arteria circunfleja (ACx) ostial y proximal. Puente mamario a descendente anterior permeable e intensa calcificación aórtica. Dado alto riesgo quirúrgico se planea continuar con tratamiento híbrido. Se realiza tratamiento percutáneo de lesiones coronarias y se coordina reintervención quirúrgica sobre FPV. Presenta en nuevo ETT FEVI de 30% por lo que se recomienda cierre percutáneo de FPV. En enero de 2023 se implantan, luego de amparo judicial, 2 plugs AVP II de 12 mm en zona de fuga paravalvular. Se realiza angiografía evidenciando insuficiencia leve residual (Figura 3). Se realiza ETT de control que informa dispositivos plug normofuncionantes con mínima fuga paravalvular. Alta a las 48 hs. A los meses ingresa por síndrome coronario agudo (SCA) con reestenosis de ACx proximal, se realiza ATC con un stent y posteriormente nuevo SCA que requiere ATC con balón sobre la misma lesión. Al año del procedimiento mantiene excelente clase funcional y ETT de control con leve FPV.

Discusión:

La re-intervención está indicada para aquellos pacientes que presentan FPV relacionada a EI, insuficiencia cardíaca severa y/o hemólisis. La reparación quirúrgica es el tratamiento de elección con una mortalidad a 30 días entre 6-22%, siendo mayor en pacientes con insuficiencia renal crónica y más de una cirugía cardíaca previa. Cuando presenta características favorables, el tratamiento percutáneo de la fuga paravalvular tiene resultados clínicos a 1 año similares a los obtenidos por reparación quirúrgica, siendo más costo-efectivo con la utilización de menos recursos, menor sangrado y menor morbilidad perioperatoria. La elevada mortalidad de la reintervención quirúrgica en estos pacientes nos obliga a pensar en un procedimiento alternativo. La reparación transcatéter es un método viable en pacientes seleccionados.

Introducción:

La incidencia de las complicaciones mecánicas del IM ha disminuido. Estas implican dificultades diagnósticas y terapéuticas presentando una elevada morbimortalidad. Presentamos un caso de cierre percutáneo de CIV post IM.

Historia clínica:

SM de 89 años. No vidente, dependiente parcial y con enfermedad pulmonar intersticial difusa.Presento epigastralgia, vómitos y sudoración hace 7 días. Fue valorado por emergencia móvil e interpretado como cuadro digestivo.Consulta por disnea de esfuerzo rápidamente progresiva de 4 días devolución que pasa de CF II a III-IV. Agrega edemas de MMII gravitacionales.\ Al examen se encuentra lucido, tolerando el decúbito. Tiene un RI a 110 ciclos por minuto. Soplo rudo sistólico 4/6 en mesocardio. Ingurgitacion yugular y reflujo hepatoyugular. Edemas de MMII hasta rodillas. Polipnea 22 RPM con MAV presente y con estertores crepitantes en ambas bases.

Pruebas complementarias:

Nt-proBNP 14.000 um/dL.ETT: Aquinesia septal inferior, inferior mediobasal apical inferior y basal. FEVI 38%. CIV inferoseptal, apical con flujo izquierda derecha.

Ingresa para tratamiento tratamiento medico. En la evolución, se realiza CACG que destaca ACD con oclusión distal de aspecto reciente. Escasa circulación colateral heterocoronaria. Se completa valoración con CCD con QP/QS de 2.Se discute en ateneo médico-quirúrgico y se decide que no es pasible de reparación quirúrgica de CIV.

Diagnóstico:

Se trata de un IM inferior KK III evolucionado complicado con CIV.Se decide reparación percutánea de CIV. A través de abordaje femoral se asciende y se cruza CIV exteriorizando la guía a nivel venoso yugular. Posteriormente se avanza vaina desde vena yugular hacia VI a través de orificio de CIV. Se implanta dispositivo amplatzer CIV muscular. Se comprueba anclaje con maniobra de Minnesota y se libera sin inconvenientes.\ 

Evoluciona favorablemente, mejoría de clase funcional de III a II. Alta a domicilio 48 horas posteriores al procedimiento. El ETT de control evidencio escaso flujo a través de CIV. EF sin signos de ICC

Discusión:

La CIV es una de las complicaciones del IM menos deseadas con una incidencia en declive gracias a la angioplastia primaria y los fármacos trombolíticos (1-2% hasta 0.2%).\ Se presentan con ICC posterior a un IAM, siendo la base fisiopatológica el shunt izqueirda-derecha, que genera\ sobrecarga de VD, hiperaflujo pulmonar y posterior sobrecarga de VI. La disfunción ventricular vinculada al infarto puede agudizar la clínica. Al examen físico se destaca el soplo sistólico rudo, habitualmente mesocárdico.El ETT, cateterismo derecho e izquierdo y la ventriculografía son fundamentales para dirigir el tratamiento de la coronariopatía de base y la CIV.En cuanto al tratamiento, la cirugía urgente es la técnica de elección (IB), con una mortalidad de hasta el 50% dependiendo del estado hemodinámico. El tratamiento médico es habitualmente insuficiente y su mortalidad alcanza hasta el 90%.El cierre percutáneo es una alternativa viable en pacientes inoperables. En las etapas agudas, la probabilidad de fracaso es alta, debido a la friabilidad tisular, mejorando más allá de las 3 a 4 semanas. De ser exitoso mejora la CF y sobrevida de estos pacientes que sin tratamiento tienen un mal pronóstico.

Introducción:

La TAVI-ViV se ha tornado el método preferido para el tratamiento de la disfunción bioprotésica dado que implica una menor morbimortalidad que la reintervención quirúrgica de coordinación. Esta entidad clínica puede presentarse con un cuadro de insuficiencia cardiaca de rápida evolución. Presentamos un paciente en ICC refractaria por IAo severa por disfunción bioprotésica, al cual se le realiza TAVI-ViV de urgencia exitosa.

Historia clínica:

77 años, masculino, HA, tabaquismo y obesidad, con CRM (2010) y sustitución valvular Ao (2016) por bioprótesis Sorin Mitroflow 25. En noviembre 2023 ingresa por ICC CFNYHA IV requiriendo ventilación (10 días), vasopresores e inotrópicos. Ruidos cardiacos de bajo tono, con R3, soplo diastólico regurgitante en borde esternal izquierdo y estertores crepitantes hasta tercio medio bilateral.

Pruebas complementarias:

ECG: FA, fc 111 cpm. Rx Tx: edema pulmonar bilateral. ETT: VI remodelado excéntrico, FEVI 24%. TAPSE 6mm. Bioprótesis aórtica con prolapso de valva no coronaria e IAo severa (THP 165 ms, ORE 0.93cm2, VR 120.6ml, rPISA 12.8mm). (Figura 1). Creatininemia: 1.23mg/dl, ProBNP: \>90.000pg/ml, lactato 1.7mmol/l. CACG sin cambios respecto al estudio previo. AngioTAC: accesos vasculares femoro-iliacos adecuados y distancia Válvula a ACD 11mm y a TCI 7 mm. Score STS (Society of Thoracic Surgeon); MO: 14.6%, morbimortalidad: 55.5%.

Diagnóstico:

Disfunción bioprotésica estructural con IAo severa e ICC refractaria. Procedimiento TAVI-ViV: Acceso arterial femoral derecho se realiza implante de prótesis Evolut PRO 26. (Figura 2) Paciente con estabilidad eléctrica y hemodinámica, lográndose retirar inotrópicos, remisión de edema pulmonar (Figura 3), extubándose a las 48hs. ETT control, ViV Ao normoposicionado/normofuncionante, con bajos gradientes (18/5 mmHg), sin insuficiencia protésica/periprotésica. Rx Tx sin elementos de edema pulmonar. ProBNP 32305pg/ml. Por la mejoría clínica y hemodinámica es egresado de CTI, recuperación progresiva y alta a domicilio a los 15 días.

Discusión:

El desarrollo tecnológico de TAVI, asociado a necesidad de soluciones de menor riesgo quirúrgico, ha aumentado el espectro de indicaciones, expandiéndose al implante dentro de prótesis valvulares quirúrgicas disfuncionantes, conocido como valve in valve (VIV). Aproximadamente 1/10 TAVI en series internacionales. se realizó como un procedimiento de urgencia/emergencia; estos tuvieron una mayor carga de comorbilidades y puntuación STS elevada. Con proporción significativamente alta de pacientes sometidos a TAVI-ViV por bioprótesis degeneradas previamente implantadas; el éxito a corto plazo de la TAVI urgente/emergente fue alto y no fue clínicamente diferente en comparación con TAVI electiva. La ventana de oportunidad para romper el ciclo de hipoperfusión y falla multiorgánica es estrecha, la intervención de TAVI urgencia/emergencia es la clave del éxito. Estos pacientes que requieren ventilación mecánica, presentan vasoconstricción periférica y pueden no tolerar bien el marcapaseo rápido utilizado. Las válvulas balón-expandibles requieren necesariamente una estimulación rápida, mientras que en las autoexpandibles este requerimiento es menor. El abordaje transfemoral, cuando sea factible, debe ser el preferido. Este caso destaca la viabilidad y eficacia de la TAVI urgencia/emergencia, Evolut PRO, en la ICC refractaria debido a disfunción bioprotésica con IAo severa.

Introducción:

La dextrocardia con situs inversus es una malposición congénita rara del corazón donde el ápex cardíaco se orienta a derecha. Se reporta una incidencia de 0,01 %. La esperanza de vida de estos pacientes es similar a la poblacion general, salvo concomitancia de otras cardiopatías estructurales. La inicidecia de coronariopatía se estima similar a la de la población general.\ Los datos disponibles son escasos, la mayoria dados por reportes de casos, por ende los datos sobre la intervención coronaria en este grupo son limitados. En contexto de SCA estos pacientes implican un desafio diagnóstico y terapéutico.Presentamos el caso de un paciente con dextrocardia y situs inversus en el que se realizó una angioplastia transluminal coronaria de ADA y ACD en IAMSEST.

Historia clínica:

Sexo Masculino 54 años. HA. Situs inversus. Asintomático en lo CV. Sin controles en salud.EA: El 23/2/24 ángor de esfuerzo, intenso, prolongado sin irradiaciones, acompañado de náuseas y síndrome neuro vegetativo. Consulta en emergencia, al ingreso examen físico sin hallazgos patológicos. Se realizo ECG derivadas precordiales en dirección opuesta a lo habitual, mostro RS\ escaso crecimiento de R DII aVF con ondas T planas. Elevación del punto J con supradesnivel del ST 0,5 mm de V2-V5. Recibe tratamiento anti isquémico con cese del dolor y normaliza repolarización en ECG. TropI 0.80 ng/ml (VN\< 0.10 ng/ml). Rutinas generales normales. Con planteo IAMSEST se realiza CACG de urgencia.

Pruebas complementarias:

\ 

ECG:\ Ritmo sinusal 75 cpm. Onda P negativa en cara inferior y positiva en aVR. PR normal. EEM 135°QRS 90 ms. Escaso crecimiento de R DII aVF con ondas T planas. Elevación del punto J con supradesnivel del ST 0,5 mm de V2-V5. QTc normal.ETT: Dextrocardia con situs inversus. FEVI normal.CACG: ADA con lesión severa en tercio medio. Primer septal con lesión moderada. ACD lesión severa en tercio distal.

Diagnóstico:

Dextrocardia con situs inversus. IAMSEST. ATC de ADA con 1 SLD y de ACD 1 SLD con técnica de imagen en espejo.

Discusión:

Los procedimiento de cardiología intervencionista en pacientes con dextrocardia son desafiantes debido a su rareza y disposición anatómica poco habitual. Esto implica la interpretación angiográfica, la elección de catéteres y su manipulación. En los casos reportados se ha usado acceso femoral y radial, siendo el radial derecho el de preferencia.\ El uso de la técnica de imagen en espejo, puede facilitar la intervención.\  Por otro lado la técnica de doble inversión disponible en algunos angiógrafos, es extremadamente útil ya que reorienta la imagen a una anatomía normal. Estas vistas reducen dosis de radiación, tiempo de fluoroscopia y volumen de contraste.\ En nuestro caso utilizamos técnica de imagen en espejo, se cateterizó ACD con catéter JR 4 en proyección oblicua anterior derecha con rotación antihoraria; mientras que la coronaria izquierda se cateterizó con catéter JL 3,5 en proyección oblicua anterior derecha, con rotación horaria. Buena evolución en UC, alta a domicilio las 72 hs.